Die Behandlung einer Lungenentzündung richtet sich nach ihrer Ursache bzw. dem Erregertyp und den dadurch ausgelösten Beschwerden. Sie umfasst sowohl allgemeine als auch medikamentöse Maßnahmen.
Allgemeine Maßnahmen
In jedem Fall sollten sich Patienten mit einer Pneumonie körperlich schonen, bei Fieber wird der behandelnde Lungenfacharzt Bettruhe empfehlen. Bei besonders schweren Verläufen ist sogar eine Einweisung ins Krankenhaus erforderlich. Davon betroffen sind vorrangig ältere und immungeschwächte Personen sowie Kleinkinder. Denn bei ihnen stellt sich schnell eine Atemnot mit Sauerstoffmangel ein, was eine zusätzliche Sauerstoffgabe oder im schlimmsten Fall sogar eine Beatmung notwendig macht.
Patienten mit einer Lungenentzündung sollten viel trinken. Dies ist v.a. dann wichtig, wenn Mittel zur Schleimlösung eingenommen werden.
Mittels Atemgymnastik und einer regelmäßigen Klopfmassage (Abklopfen des Brustkorbs) können die Beschwerden einer Pneumonie ebenfalls gelindert werden.
Medikamentöse Therapie
In den meisten Fällen muss man bei einer Pneumonie mit einer medikamentösen Behandlung beginnen, bevor der genaue Krankheitserreger bekannt ist. Deshalb werden so genannte Breitspektren-Antibiotika verschrieben. Dabei handelt es sich um Medikamente, die gegen viele der möglichen Keime wirksam sind. Sobald der Erreger bekannt ist, wird u.U. das bis dahin eingesetzte Antibiotikum gegen ein noch gezielter wirkendes ausgetauscht.
Die klassische Lungenentzündung durch
PneumokokkenPneumokokken
Das sind kugelförmige Bakterien, die (im Gegensatz zu Legionellen) mit dem Antibiotikum Penicillin meistens gut in den Griff zu bekommen sind. Gegen die von
Pneumokokken verursachte Lungenentzündung gibt es auch eine vorbeugende Impfung.
wird meist mit Penicillin behandelt. Der im Kindesalter häufig verbreitete Erreger Haemophilus influenzae Typ b (Hib) kann durch Ampicillin oder Amoxicillin erfolgreich bekämpft werden. Pneumonien, die durch Chlamydien, Mykoplasmen oder Legionellen
hervorgerufen werden, sind mit so genannten Makroliden gut therapierbar.
Die Behandlung mit Antibiotika beschränkt sich nur auf Pneumonien, die durch Bakterien verursacht werden. Eine durch Viren ausgelöste Lungenentzündung kann in ihrem Verlauf medikamentös eigentlich nicht beeinflusst werden, so dass man sich auf allgemeine Maßnahmen beschränkt und versucht, Komplikationen zu vermeiden. Häufig entwickelt sich hier aber eine so genannte bakterielle Superinfektion (zusätzliche Infektion mit Bakterien), die eine Antibiotika-Gabe wiederum erforderlich macht.
Leiden die Patienten an einem produktiven Husten (d.h. bilden sie viel zähen Schleim, der sich nur schwer abhusten lässt), bekommen sie so genannte Sekretolytika verschrieben. Dabei handelt es sich um Medikamente, die den Schleim in der Lunge lösen und verflüssigen sollen, damit er besser abgehustet werden kann. Ist der Husten dagegen trocken, wie dies bei einer atypischen Pneumonie meist der Fall ist, können so genannte Antitussiva den Hustenreiz unterdrücken. Es ist wichtig zu wissen, dass man Sekretolytika und Antitussiva niemals kombiniert einnehmen darf, da ansonsten der gelöste Schleim nicht abgehustet werden kann und sich eine bereits bestehende Atemnot noch verschlimmern würde.
Nosokomiale, d. h. im Krankenhaus erworbene Pneumonien entwickeln sich mindestens 48 Stunden nach stationärer Aufnahme. Die häufigsten Erreger sind gramnegative Stäbchen und Staphylococcus aureus; gegen Antibiotika-resistente Organsimen sind ein wesentlicher Anlass zu Besorgnis. Zu den Symptomen und Anzeichen gehören Unwohlsein, Fieber, Schüttelfrost, Rigor, Husten, Atemnot und Brustschmerzen. Die Diagnose wird aufgrund des klinischen Bildes und des Röntgenthoraxbefundes vermutet und anhand von Blutkulturen oder bronchoskopisch gewonnenem Material aus dem unteren Respirationstrakt bestätigt. Die Therapie erfolgt mit Antibiotika. Die Prognose ist insgesamt schlecht, teilweise aufgrund vorhandener Begleiterkrankungen.
Die häufigste Ursache von im Krankenhaus erworbenen Pneumonien ist eine Mikroaspiration von Bakterien, die den Oropharynx und die oberen Atemwege von schwerkranken Patienten besiedeln. Die Besiedelung der Lunge durch Bakteriämie oder Inhalation kontaminierter Aerosole (d. h. Schwebeteilchen, die Legionella species, Aspergillus species oder Influenza-Virus enthalten) sind weniger häufige Ursachen.
Zu den Risikofaktoren für eine im Krankenhaus erworbene Lungenentzündung gehören eine vorausgegangene Antibiotikabehandlung, ein hoher pH-Wert im Magen (aufgrund einer Stress-Ulkusprophylaxe oder einer Therapie mit H2-Blockern oder Protonenpumpeninhibitoren) und eine gleichzeitig bestehende Herz-, Lungen-, Leber- oder Niereninsuffizienz.
Die Hauptrisikofaktoren für die Entstehung einer postoperativen Pneumonie sind:
Alter > 70 Jahre
Bauch- oder Thoraxchirurgie
Funktionelle Entkräftung
Die auslösenden Erreger und Antibiotikaresistenzen variieren signifikant zwischen verschiedenen Einrichtungen und können auch innerhalb einer Klinik raschen Änderungen unterworfen sein (z. B. von Monat zu Monat). Lokale Antibiogramme auf institutioneller Ebene, die regelmäßig aktualisiert werden, sind für die Bestimmung einer geeigneten empirischen Antibiotikatherapie unerlässlich. Die wichtigsten Erreger sind im Allgemeinen:
Enterische gramnegative Bazillen, insbesondere Pseudomonas aeruginosa
Gram-positive Kokken, insbesondere Methicillin-sensitiver Staphylococcus aureus und Methicillin-resistenter S. aureus (MRSA)
Weitere wichtige gramnegative Darmbakterien (umfassen Enterobacter species, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Serratia marcescens, Proteus species, und Acinetobacter species).
Methicillin-sensitive S. aureus, Streptococcus pneumoniae und Haemophilus influenzae sind am häufigsten bei Pneumonien beteiligt, die sich innerhalb von 4–7 Tagen nach stationärer Aufnahme entwickeln, während P. aeruginosa, MRSA und gramnegative Darmbakterien mit zunehmender Dauer des Krankenhausaufenthalts häufiger auftreten.
Es gibt eine zunehmende Bestätigung von Viren als Ursache von HAP bei immunkompetenten Patienten und von Viren und Pilzen bei immunsupprimierten Patienten.
1. Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al: Management of adults with hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia: 2016 clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clinical Infectious Diseases 63(5):e61–111, 2016.
Symptome und Beschwerden
Röntgenthorax oder Computertomographie (CT) des Thorax sowie klinische Kriterien (begrenzte Genauigkeit)
Manchmal Bronchoskopie oder Blutkulturen
In der Regel wird die Diagnose aufgrund eines neu aufgetretenen Lungeninfiltrats in Kombination mit klinischen Merkmalen der Infektion gestellt, zu denen das erneute Auftreten von Fieber, eitrigem Sputum,
Leukozytose und eine Verschlechterung der Sauerstoffversorgung gehören. Die klinische Diagnose ist jedoch unvollständig. Kein Symptom, Zeichen oder Röntgenbefund ist sensitiv oder spezifisch für die Diagnose einer im Krankenhaus erworbenen Lungenentzündung, denn alle können durch
Atelektase Atelektase Atelektase ist der
Zusammenbruch des Lungengewebes mit Volumenverlust. Die Patienten können Dyspnoe oder Atemstillstand haben, wenn die Atelektase ausgeprägt ist. Sie können auch eine Lungenentzündung... Erfahren Sie mehr
Gram-Färbung und semiquantitive Kulturen von Sputumproben sollten durchgeführt werden, auch wenn sie für die Identifizierung einer Infektion nicht definitiv sind, da sie eine direkte empirische Therapie ermöglichen. Bronchoskopisch gewonnene Proben aus den unteren Atemwegen für quantitative Kulturen liefern zuverlässigere Ergebnisse, die zwischen Kolonisation und Infektion unterscheiden können. Informationen, die aus bronchoskopischen Probenahme gewonnen wurden, reduzieren den Einsatz von Antibiotika und helfen bei der Umstellung von breiterer zu schmalerer antibiotischen Abschirmung. Jedoch wurde bisher keine besseren Ergebnisse belegt.
Die Messung von Entzündungsmediatoren in bronchoalveolärer Lavageflüssigkeit oder im Serum hat sich als nicht zuverlässig bei der Entscheidung über die Einleitung von Antibiotika erwiesen. Die einzige Methode, mit der sowohl Pneumonien als auch die zugrunde liegenden Erreger zuverlässig identifiziert werden können, ist ein positiver kultureller Nachweis pathogener Erreger aus Pleuraflüssigkeit (erhalten über eine Thorakozentese bei einem Patienten mit Pleuraerguss)
Blutkulturen sind relativ spezifisch, wenn ein Erreger von Atemwegserkrankungen identifiziert wurde, jedoch sind sie unempfindlich. Molekulare Tests, die den Erreger und Resistenzmuster in Atemwegssekreten identifizieren, sind im Kommen und könnten bei der Steuerung der Behandlung hilfreich sein.
Die Sterblichkeit bei im Krankenhaus erworbener Lungenentzündung ist trotz der Verfügbarkeit wirksamer Antibiotika hoch. Allerdings ist nicht jede Mortalität auf die Lungenentzündung selbst zurückzuführen; viele der Todesfälle stehen im Zusammenhang andere Grunderkrankung des Patienten. Die Adäquatheit der anfänglichen antimikrobiellen Therapie verbessert die Prognose deutlich. Eine Infektion mit Antibiotika-resistenten gram-negativen oder gram-positiven Bakterien verschlechtert die Prognose.
Empirisch gewählt Antibiotika gegen resistente Organismen
Bei Verdacht auf eine im Krankenhaus erworbene Lungenentzündung erfolgt die Behandlung mit Antibiotika, die empirisch ausgewählt werden anhand von:
Empfindlichkeitsprüfung
Risikofaktoren der Patienten für antibiotikaresistente Krankheitserreger
In den Leitlinien von 2007 verwendeten die Infectious Diseases Society of America und die American Thoracic Society sehr weit gefasste Kriterien für die Definition der Bevölkerung, die ein Risiko für eine Infektion mit antibiotikaresistenten Erregern hat, was dazu führte, dass die Mehrheit der Patienten mit HAP eine Breitbandantibiotikumtherapie für MRSA und resistente Pseudomonas benötigt. Die aktuellen Empfehlungen von 2016 (1 Behandlungshinweise Nosokomiale, d. h. im Krankenhaus erworbene Pneumonien entwickeln sich mindestens 48 Stunden nach stationärer Aufnahme. Die häufigsten Erreger sind gramnegative Stäbchen und Staphylococcus... Erfahren Sie mehr ) betonen die Verwendung eines engeren Spektrums an empirischen Antibiotika, wenn dies möglich ist. Eine empirische Therapie für im Krankenhaus erworbene Pneumonie ohne erhöhtes Risiko für antibiotikaresistente Bakterien aufgrund einer vorherigen IV Antibiotika-Anwendung innerhalb von 90 Tagen in einer Einrichtung, in der die MRSA-Inzidenz < 20% (von S. aureus-Isolaten) und die und P. aeruginosa-Resistenz < 10% für häufig verwendete empirische antipseudomonale Antibiotika beträgt, könnte eine der folgenden Maßnahmen umfassen:
Piperacillin/Tazobactam
Cefepime
Levo-Floxacin
Imipenem
Meropenem
In Behandlungsumgebungen, in denen MRSA-Raten> 20% sind, sollte Vancomycin oder Linezolid hinzugefügt werden. Bei Patienten mit Risikofaktoren für antibiotikaresistente Organismen oder ohne zuverlässige lokale Antibiogramme wird eine Dreifachtherapie mit 2 Medikamenten mit Aktivität gegen Pseudomonas und 1 Medikament mit Aktivität gegen MRSA empfohlen:
Ein Antipseudomonas-Cephalosporin (Cefepim oder Ceftazidim) oder ein Antipseudomonas-Carbapenem (Imipenem, Meropenem) oder ein Beta-Lactam/Beta-Lactamase-Inhibitor (Piperacillin/Tazobactam)
Ein Antipseudomonas-Fluorchinolon (Ciprofloxacin oder Levofloxacin) oder ein Aminoglykosid (Amikacin, Gentamicin, Tobramycin)
Linezolid oder Vancomycin
Während die undifferenzierte Anwendung von Antibiotika eine Hauptursache für die Entwicklung von Antibiotikaresistenzen ist, ist der Umfang der anfänglichen empirischen Antibiotika ein Hauptpfeiler für ein gutes Ergebnis. Deshalb sollte die Behandlung mit einem Breitspektrumantibiotikum begonnen werden, das dann durch das engstmögliche ersetzt wird, basierend auf klinische Auswertungen und die Ergebnisse der Kuluren und der antibiotischen Empfänglichkeitstests.
Ergo-Spirometrie wird empfohlen, um postoperative Pneumonie zu verhindern.
1. Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al: Management of adults with hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia: 2016 clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clinical Infectious Diseases 63(5):e61–111, 2016.
Eine im Krankenhaus erworbene Pneumonie (HAP) ist eine Pneumonie, die sich mindestens 48 Stunden nach der Krankenhauseinweisung bei Patienten entwickelt, die keine mechanische Beatmung erhalten.
Wahrscheinliche Krankheitserreger unterscheiden sich von jenen, die eine ambulant erworbener Pneumonie verursachen und erfordern möglicherweise eine anfängliche empirische Antibiotikatherapie, die gegen antibiotikaresistente Organismen aktiv ist.
Die Diagnose ist schwierig, die Kultur eines potenziellen Erregers von Pleuraflüssigkeit oder Blut ist die spezifischste Methode.
Patienten sollten 2 bis 3 Tage nach der Behandlung neu untersucht und die Antibiotika auf der Grundlage verfügbarer Kulturen und klinischer Daten geändert werden.
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