Welche Aufgaben hat ein Arzt bei der Durchführung eines DMP?

Disease-Management-Programme (DMP) sind strukturierte Behandlungsprogramme für chronisch kranke Menschen. Patientinnen und Patienten mit bestimmten chronischen Krankheiten können sich bei ihrer Krankenkasse in ein solches Behandlungsprogramm einschreiben lassen. Damit werden sie über Einrichtungsgrenzen hinweg auf dem aktuellen medizinischen Forschungsstand behandelt. Ein koordiniertes Vorgehen soll dazu beitragen, unnötigen Komplikationen, Krankenhausaufenthalten und Folgeschäden vorzubeugen.

Der G-BA hat die Aufgabe, chronische Erkrankungen auszuwählen, die sich für ein DMP eignen, und die inhaltlichen Anforderungen an solche Programme genauer zu bestimmen. Dabei stützt er sich auf den aktuellen Stand der medizinischen Wissenschaft, der jeweils nach den Prinzipien der evidenzbasierten Medizin aus den vorhandenen klinischen Behandlungsleitlinien ermittelt wird. In regelmäßigen Abständen aktualisiert und evaluiert der G-BA bestehende DMP nach dem aktuellen Stand der Leitlinien.

Träger der DMP sind die gesetzlichen Krankenkassen, die sie für ihre chronisch kranken Versicherten anbieten: Sie schließen regionale Verträge mit Vertragsärztinnen und Vertragsärzten und/oder Krankenhäusern. Vor der Zulassung der einzelnen Programme prüft das Bundesamt für Soziale Sicherung (BAS), ob darin die in der Richtlinie des G-BA festgelegten Anforderungen an ein DMP eingehalten werden. Bis Ende Dezember 2021 waren laut BAS rund 7,8 Millionen Versicherte in einem oder mehreren DMP eingeschrieben und 8.953 Programme zugelassen.

Vorgaben für Disease-Management-Programme

Zu folgenden chronischen Erkrankungen hat der G-BA bisher Vorgaben für Disease-Management-Programme festgelegt:

• Asthma bronchiale
• Brustkrebs
• Chronische Herzinsuffizienz
• Chronischer Rückenschmerz
• COPD
• Depressionen
• Diabetes mellitus Typ 1 und Typ 2
• Koronare Herzkrankheit
• Osteoporose
• Rheumatoide Arthritis

Die inhaltlichen Anforderungen an die DMP und Dokumentationsvorgaben sind in der DMP-Anforderungen-Richtlinie geregelt. Hierbei geht es insbesondere um die medizinische Behandlung nach dem aktuellen Stand der Wissenschaft, aber auch um Qualitätssicherungsmaßnahmen, Anforderungen an die Einschreibung der Versicherten in ein Programm, Schulungen der Ärztinnen und Ärzte und der Patientinnen und Patienten. Zudem sind Vorgaben für die Dokumentation und die Evaluation festgelegt.

Anforderungen an die Ausgestaltung von DMP und die für ihre Durchführung zu schließenden Verträge sind zudem in der Risikostruktur-Ausgleichsverordnung (RSAV) geregelt. Hintergrund ist der Umstand, dass bis zum Jahr 2011 das Bundesministerium für Gesundheit die DMP-Anforderungen in der RSAV festgelegt hat.

So entsteht ein neues DMP-Angebot

Im August 2021 nahm der G-BA die Beratungen für die Entwicklung eines neuen DMP Adipositas auf. Sie sind bis zum 31. Juli 2023 abzuschließen.

Stellungnahmemöglichkeiten beim G-BA

Gelegenheit zur Stellungnahme zu Richtlinien des G-BA ist den für die Wahrnehmung der Interessen der ambulanten und stationären Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen und der Selbsthilfe sowie den für die sonstigen Leistungserbringer auf Bundesebene maßgeblichen Spitzenorganisationen, soweit ihre Belange berührt sind, sowie dem Bundesamt für Soziale Sicherung und den jeweils einschlägigen wissenschaftlichen Fachgesellschaften zu geben.

Zur Feststellung, welches die maßgeblichen Spitzenorganisationen zur Wahrnehmung der Interessen der ambulanten und stationären Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen und der Selbsthilfe sowie den für die sonstigen Leistungserbringer auf Bundesebene sind, wurden diese vom G-BA über öffentliche Bekanntmachungen im Internet sowie im Bundesanzeiger ermittelt. Organisationen, die sich auf die Bekanntmachungen meldeten, wurden vom G-BA daraufhin überprüft, ob sie anhand der Kriterien der Verfahrensordnung des G-BA als maßgebliche Spitzenorganisationen anzusehen sind. Die aufgrund der gesetzlichen Grundlagen sowie der konkretisierenden G-BA-Beschlüsse resultierenden stellungnahmeberechtigten Organisationen sind in der folgenden Tabelle abgebildet:

Allgemeine Informationen zum Stellungnahmeverfahren finden sich im Kapitel Stellungnahmeverfahren.

Stellungnahmen zu DMP unabhängig vom gesetzlich vorgesehenen Stellungnahmeverfahren

Unaufgeforderte Stellungnahmen zu DMP können auch unabhängig vom gesetzlich vorgeschriebenen Stellungnahmeverfahren und jederzeit an den G-BA übermittelt werden:

Ein Disease-Management-Programm (abgekürzt DMP) ist ein zentral organisiertes Behandlungsprogramm für chronisch kranke Menschen. Es stützt sich auf die Erkenntnisse der evidenzbasierten Medizin. Im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) werden diese Programme auch als strukturierte Behandlungsprogramme oder Chronikerprogramme bezeichnet. Das Konzept stammt ursprünglich aus den USA.

Disease-Management-Programme existieren im deutschen Gesundheitswesen seit etwa 2002. Sie gelten als Bausteine für andere neuartige Konzepte wie integrierte Versorgung und Fall-Management.

Es gibt für den Begriff Disease Management keine einheitliche Definition. Exemplarisch sei hier die Definition der Disease Management Association of America (DMAA) in der Übersetzung der Bundesärztekammer[1] wiedergegeben:

„Disease-Management besteht aus einem System koordinierter Gesundheitsversorgungsmaßnahmen und Informationen für Patientenpopulationen mit Krankheitsbildern, bei denen eine aktive Beteiligung der Patienten an der Behandlung zu substanziellen Effekten führen kann. Disease-Management

• unterstützt die Arzt-Patientenbeziehung und das Behandlungsschema
• zielt auf die Prävention von Krankheitsverschlechterungen und Komplikationen durch die Verwendung Evidenz-basierter Behandlungsleitlinien und Patienten-Empowerment-Strategien
• prüft fortlaufend die klinischen, humanitären und ökonomischen Behandlungsergebnisse mit dem Ziel, die Gesundheitslage zu verbessern“

Etwa zwanzig Prozent der Bundesbürger leiden an chronischen Erkrankungen mit einer Krankheitsdauer von mehr als vier Wochen und brauchen eine kontinuierliche ärztliche Behandlung, die Überwachung und medikamentöse Therapie umfasst. Die Organisation des deutschen Gesundheitswesens ist aber primär auf die Therapie von akuten Krankheiten ausgerichtet, so dass ein chronisch kranker Patient mehrere Anlaufstellen für verschiedene Aspekte seiner Krankheit haben kann. Der erste Ansprechpartner ist normalerweise der Hausarzt, der in der Regel auch die Langzeitbetreuung übernimmt. Sind Spezialkenntnisse oder spezielle Geräte erforderlich, wird der Patient zu einem Facharzt oder sogar zu mehreren Fachärzten überwiesen oder in ein Krankenhaus eingewiesen. Patienten können aber einen Facharzt auch direkt konsultieren oder sich in Notfällen im Krankenhaus behandeln lassen. Dort wird dann zwar der Akutfall therapiert, es findet aber keine präventive Langzeitbetreuung statt. Auch können die Patienten den Hausarzt oder die Fachärzte beliebig oft wechseln und verschiedene Krankenhäuser aufsuchen. Mitunter stockt der Informationsfluss zwischen den Behandlern, so dass es an der Koordination der Behandlung mangelt. Durch diese unsystematische, punktuelle Behandlung besteht die Gefahr einer Unter-, Über- oder gar Fehlversorgung des Patienten. Diese Entwicklung soll durch Disease-Management-Programme korrigiert werden, indem eine langfristige, präventive Begleitung des Chronikers erfolgt.

Mit Hilfe von Disease-Management-Programmen sollen

• Patienten, die unter chronischen Krankheiten leiden, durch eine gut abgestimmte, kontinuierliche Betreuung und Behandlung vor Folgeerkrankungen bewahrt werden;
• Haus- und Fachärzte sowie Krankenhäuser, Apotheken und Reha-Einrichtungen koordiniert zusammenarbeiten;
• die Therapieschritte nach wissenschaftlich gesichertem medizinischen Wissensstand aufeinander abgestimmt sein;
• mittel- bis langfristig die Leistungsausgaben der Krankenkasse gesenkt werden.

Indikationen des Disease-Management-Programme sind insbesondere so genannte Zivilisationskrankheiten – beispielsweise Koronare Herzkrankheit, Asthma, Chronisch obstruktive Lungenerkrankung oder Diabetes mellitus Typ II. Diese Krankheiten treten aufgrund der modernen Lebensumstände – schlechte Ernährung, Bewegungsarmut, Stress, Umweltgifte – häufig auf und verursachen einen wesentlichen Anteil der medizinischen Versorgungskosten. Allein der Anteil der Diabetiker an der Erwachsenenbevölkerung in Deutschland und Europa wird auf 7 % bis 8 % geschätzt. Entsprechend zielen die begleitenden Maßnahmen der Disease-Management-Programme auf Verhaltensänderungen bei den Patienten ab – gesündere Ernährung, mehr Bewegung, Raucherentwöhnung etc.

Disease Management kann auch bei anderen, nicht zivilisationsbedingten chronischen Krankheiten eingesetzt werden. In Deutschland gibt es zurzeit (2019) Programme für Brustkrebs, Diabetes mellitus Typ I, Diabetes mellitus Typ II, Asthma, Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) sowie Koronare Herzkrankheit (KHK) mit einem Modul Chronische Herzinsuffizienz.

Disease-Management-Programme stellen keinen Ersatz für die Therapie durch einen Arzt dar, sondern sind als unterstützende und koordinierende Maßnahme vorgesehen. In erster Linie haben sie informativen Charakter, d. h., der Patient wird über seine Krankheit, deren Symptome und Bedeutung, Behandlungsmöglichkeiten, Medikamente und Spezialärzte umfassend aufgeklärt. Dazu werden fast alle Möglichkeiten der modernen Kommunikation verwendet:

• Informationsbroschüren;
• Telefonische Beratungsgespräche;
• Erinnerungen (z. B. an notwendige Arztbesuche) per Telefon, Brief, E-Mail oder SMS;
• Beratung und Betreuung der Arzneimitteltherapie in der Apotheke vor Ort;
• Statistische Auswertungen über den Gesundheitszustand;
• Schulungen;
• Unterstützung durch telemedizinische Geräte.

Im deutschen Gesundheitswesen werden zwei Spielarten von DMPn unterschieden:

• Disease-Management-Programme nach RSAV (DMP nach RSAV bzw. RSA-DMP);
• Freie Disease-Management-Programme.

Die Disease-Management-Programme nach RSAV (Risikostrukturausgleich-Verordnung) wurden mit dem Gesetz zur Reform des Risikostrukturausgleichs in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 10. Dezember 2001 eingeführt. Dies entsprach einem Vorschlag aus einem Gutachten von Karl Lauterbach und Eberhard Wille für die Verbände der Gesetzlichen Krankenversicherung.[2] Sie sind den gesetzlichen Krankenkassen (GKV) vorbehalten, da die Anzahl der am DMP teilnehmenden Patienten sich auf die Berechnung des Risikostrukturausgleichs auswirkte. Für eingeschriebene (d. h. teilnehmende) Versicherte wurden von 2003 bis 2008 neben den übrigen Versicherten eigene Profile gebildet, auf deren Basis ein gesonderter Ausgleich unter Berücksichtigung von durchschnittlichen Leistungsausgaben dieser Versichertengruppe stattfindet. Dies führte dazu, dass die Krankenkassen für solche eingeschriebenen Versicherten die Durchschnittsausgaben dieser Versichertengruppen aus dem RSA zugerechnet bekamen und nicht nur die wesentlich geringeren Zuweisungen, die sich aufgrund von Alter und Geschlecht ergaben. Seit Inkrafttreten des GKV-Versorgungsstrukturgesetz (GKV-VStG) zum 1. Januar 2012 ist der G-BA beauftragt, zu den DMP eigene Richtlinien zu erlassen.[3]

Die Indikationen, für die DMP nach RSAV durchgeführt werden können, werden vom Gesetzgeber festgelegt. Im Einzelnen sind dies zurzeit:

Weitere Indikationen (wie chronischer Rückenschmerz, Osteoporose, rheumatoide Arthritis, Depressionen, Herzinsuffizienz[4]) sind in Vorbereitung; ob sie tatsächlich umgesetzt werden, ist allerdings noch nicht klar.[5][6]

Möchte eine gesetzliche Krankenversicherung ein DMP nach RSAV durchführen, so entwickelt sie zunächst ein Programmkonzept und schließt dazu Verträge mit den Kassenärztlichen Vereinigungen (KV), Ärztenetzen, Krankenhäusern oder einzelnen Ärzten zu dessen Durchführung ab. Da es in Deutschland derzeit 17 KV-Bereiche gibt, muss eine bundesweit operierende Kasse somit mindestens 17 Verträge abschließen, um eine flächendeckende Versorgung zu gewährleisten. Diese Verträge werden dann beim Bundesamt für Soziale Sicherung (BAS) zur Prüfung eingereicht. Entsprechen die Verträge den gesetzlichen Anforderungen, werden sie vom BAS akkreditiert, d. h., die Berücksichtigung im Risikostrukturausgleich wird genehmigt.

Um die Qualität der Behandlungsprogramme sicherzustellen und die Versorgungsziele für einen Patienten festzulegen, ist im Laufe des Programms von Arzt und Versicherten regelmäßig gemeinsam ein Dokumentationsbogen auszufüllen. Dieser Dokumentationsbogen enthält einen Datensatz mit wichtigen Parametern, die zur Evaluation des Programms dienen. Auf dem Dokumentationsbogen werden – abhängig von der Indikation – folgende Werte festgehalten:

• Wichtige Laborparameter bzw. deren Veränderung;
• Untersuchungen;
• Begleit- und Folgeerkrankungen;
• Relevante Medikamente;
• Empfohlene und durchgeführte Schulungen;
• Administrative Daten (behandelnder Arzt, Erstellungsdatum etc.).

Anhand dieser Dokumentationsbögen kann die Krankenkasse den Verlauf des Programms unterstützen und die Wirkung kann ausgewertet werden.

Die Teilnahme eines Patienten ist freiwillig, wird jedoch häufig mit Bonusmaßnahmen unterstützt. Möchte ein Patient an einem DMP teilnehmen, so muss er sich zunächst einen am Programm teilnehmenden Arzt auswählen. Der Arzt erklärt dabei seine Teilnahme gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung, die ihm nach Prüfung der Strukturvoraussetzungen die Teilnahme bestätigt. Zusammen mit dem Arzt füllt der Patient dann eine Teilnahmeerklärung und die Erstdokumentation (elektronisch) aus. Die ausgefüllten Unterlagen werden in Papierform und elektronisch (per Datenträger oder Datenfernübertragung) an eine Datenstelle weitergeleitet. Die Datenstelle muss den Datensatz anhand definierter Kriterien auf Plausibilität, Vollständigkeit und fristgerechte Übermittlung überprüfen. Soweit Daten zu ergänzen oder zu korrigieren sind, fordert sie diese beim Arzt nach.

Die erhobenen Daten werden mit pseudonymisierten Versichertendaten zur Gemeinsamen Einrichtung der das DMP durchführenden Krankenkassen und der KV übermittelt. Die Daten werden auch vollständig an die Krankenkasse weitergegeben. Dabei ist von der Krankenkasse sicherzustellen, dass nicht jeder Mitarbeiter Zugriff auf die Daten der Dokumentationen erhält. Die Dokumentationen stehen unter einem besonderen Datenschutz und dürfen nur für die Zwecke der DMP eingesehen und verarbeitet werden.

Bestandteil der DMP-Verträge sind Ziele, die mit den Disease-Management-Programmen erreicht werden sollen, sowie konkrete Auslösealgorithmen auf Basis der auf den Dokumentationsbögen dokumentierten Parameter. Dabei wird festgelegt, ob der Arzt durch die gemeinsame Einrichtung der Krankenkassen und KV oder der Versicherte von seiner Krankenkasse Informationen erhalten soll. Dies bedeutet z. B., dass für am DMP Diabetes mellitus Typ 2 teilnehmende Versicherte, die nicht jährlich zur Untersuchung ihrer Augen eine Überweisung zum Augenarzt bekommen haben, von der Krankenkasse über die Wichtigkeit dieser Untersuchung informiert werden sollen.

Unter "Reminding" werden Erinnerungssysteme sowohl für den Arzt als auch für den Patienten verstanden. Der Arzt wird auf noch im Quartal zu erstellende Dokumentationen hingewiesen. Die Krankenkassen informieren ihre Versicherten bei fehlenden Dokumentationen, nicht wahrgenommenen Schulungen oder anderen diagnose-spezifischen Anlässen.

Des Weiteren übernimmt die Krankenkasse das so genannte „Fallclearing“. Das bedeutet, dass die Kasse anhand festgelegter Regelwerke die Erfüllung des Programms kontrolliert und den Patienten gegebenenfalls ausschreibt, d. h. die Programmteilnahme beendet. Bei der Indikation Brustkrebs muss beispielsweise die Ausschreibung vorgenommen werden, wenn die Erstmanifestation – also das erste Auftreten – der Krankheit mehr als zehn Jahre zurückliegt und der Patient rezidivfrei ist. Weitere Ausschreibegründe sind unzureichende Programmteilnahme – in der Regel fehlende oder zu spät eingehende Dokumentationsbögen oder nicht wahrgenommene Schulungen – sowie Tod oder Kassenwechsel.

Konzeptionelle Kritikpunkte[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

• Die Definition der medizinischen Leitlinien für den Gesundheitszustand und die Methoden der Therapie sind in der medizinischen Fachwelt nicht unumstritten, bilden aber die Mehrheitsmeinung ab.
• Einige Ärzte fühlen sich in der Behandlungsfreiheit eingeschränkt, da sie sich bei ihrer Behandlung an der Leitlinie orientieren sollen. Der anfangs starke Widerstand der Ärzte hat sich allerdings mittlerweile gelegt. Die meisten Kassenärzte in Deutschland nehmen an den RSA-DMP teil.
• Die Verbindung mit dem Risikostrukturausgleich der Krankenkassen hat in der Vergangenheit dazu geführt, dass möglichst viele Patienten in ein Programm eingeschrieben wurden, um nicht finanziell benachteiligt zu werden. Durch die Koppelung an den Risikostrukturausgleich stand eher die Quantität der eingeschriebenen Versicherten als die Qualität der Versorgung von Hochrisikopatienten im Vordergrund. Derzeit gibt es nur noch eine Erstattung der Durchschnittsausgaben, die teilweise nicht zur Kostendeckung der Programme reicht.
• Die Dokumentationen waren zu bürokratisch und zu kompliziert und wurden während des laufenden Verfahrens zum Teil drastisch geändert (Datenversionen 1 und 2 gemäß RSAV 7. Fassung und RSAV 9. Fassung).
• DMP-Verfahren mussten auf Grund der föderalen Struktur der Ärztevertretungen für jeden KV-Bezirk einzeln verhandelt werden. Hierbei wurden Verträge mit unterschiedlichen Inhalten abgeschlossen.
• Durch Einschaltung des Bundesversicherungsamtes als Genehmigungs- und Prüfungsinstitution wurde der Prozess maßgeblich bürokratisiert und führt zu hohen Verwaltungskosten bei den Krankenkassen. So sind einige Punkte nicht klar geregelt bzw. wurden bei der Definition der Programme nicht berücksichtigt und lassen daher Interpretationsspielraum. Erst im Jahr 2006 lag ein verbindlicher Prüfkatalog vor, der zwischen den Landesprüfdiensten und dem Bundesversicherungsamt geeint wurde. Zuvor gab es jahrelang Unstimmigkeiten bzgl. einzelner Auslegungsfragen. Für die Krankenkassen ist der Prüfkatalog ein maßgebliches Instrument für ihre DMP-Organisation.
• Durch Interpretation des Gesetzes durch das BVA wurde die Konzeption von DMP-Programmen nach RSAV ausschließlich den öffentlich-rechtlichen Institutionen im Gesundheitswesen zugesprochen. Private Anbieter von DMP-Programmen konnten daher nur als Dienstleister der Kasse die Programme mitgestalten und umsetzen.
• Durch den i. d. R. regional einheitlichen Abschluss der DMP wurde verhindert, dass die Krankenkassen unterschiedliche Programme (z. B. stärker patientenorientiert) anbieten können. Somit ist es nicht möglich, unterschiedliche Ansätze und Konzepte umzusetzen und deren Wirksamkeit und Effizienz zu erproben.

• Insbesondere bei der Einführung der DMP nach RSAV traten in den Jahren 2003–2005 in der Praxis große Schwierigkeiten auf.
• Die permanenten Anpassungen des Prozessdesigns und der Dokumentationsbögen führen zu einem erheblichen Mehraufwand in der Administration für alle Beteiligten: Patienten, Ärzte aber auch Krankenkassen u. a.
• Die DMP-Verträge mit den einzelnen KV-Bezirken gestalten sich unterschiedlich, so dass der Programmteilnehmer einem KV-Bezirk zugeordnet werden muss. Maßgeblich für die Zuordnung ist allerdings nicht der Wohnort des Versicherten, sondern die Praxisniederlassung des behandelnden Arztes, was zu Schwierigkeiten führen kann.
• Aufgrund der föderalen Gliederung der Kassenärzte in 17 KV-Bezirke gibt es keine bundesweit einheitliche Liste mit akkreditierten Ärzten. DMP-Anbieter müssen daher Akkreditierungslisten in unterschiedlichsten Formaten zusammenführen.

Beginnend im Jahr 2005 wurde in allen KV-Regionen das eDMP eingeführt, d. h. die elektronische Übermittlung von Dokumentationen zwischen Arztpraxis und Datenstelle. Dabei werden die Daten der bisherigen Dokumentationsbögen auf einer Diskette, einer CD oder über ein gesichertes Online-Verfahren übertragen. Parallel ist die Unterschrift des Arztes auf einem „Begleitschein“ oder einer „Versandliste“ notwendig, da es noch keine zugelassene elektronische Arztunterschrift gibt. Spätestens zum 1. Juli 2008 (je nach Bundesland) ist eDMP für alle Vertragsärzte verpflichtend. Für Brustkrebs konnte in Ausnahmefällen bis zum 1. Juli 2009 per Bogen dokumentiert werden.

Im RSA-Jahresausgleich 2005 entfielen von den 70,1 Mio. Versichertenjahren rd. 1,7 Mio. auf Versichertenjahre mit Einschreibung in ein DMP, also nur rd. 2,4 von Hundert. Da die Eingeschriebenen in der Regel überdurchschnittlich kostenintensive Erkrankungen aufweisen, beträgt der Anteil der DMP-Ausgaben an allen im RSA berücksichtigten Ausgaben allerdings mit 7,9 Mrd. Euro Ausgaben von 129,2 Mrd. Euro Ausgaben rd. 6,1 vom Hundert. (Daten aus dem Internet beim Bundesversicherungsamt herunterladbar: www.bundesversicherungsamt.de, dort bei „Fachinformationen, Risikostrukturausgleich, Jahresausgleiche“.)

Im Jahr 2008 entfiel das Erfordernis der Arztunterschrift auf den Folgedokumentationen durch das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG 2007). Ferner wurde zum 1. April 2008 die elektronische Dokumentation Pflicht.

Zum 1. Januar 2009 wurde der bisherige Risikostrukturausgleich durch einen morbiditätsorientierten RSA (Morbi-RSA) abgelöst. Innerhalb des neuen Morbi-RSA entfällt die gesonderte Erstattung der erhöhten Krankheitskosten von DMP-Teilnehmern an die Krankenkassen – sie wird jetzt für 80 ausgewählte Krankheitsgruppen durchgeführt. Allerdings erhalten die Krankenkassen weiterhin für jeden in ein DMP eingeschriebenen Versicherten eine Programmkostenpauschale pro Monat (2009: 15 Euro/Monat, 2012: 12,76 Euro/Monat). Die Attraktivität der DMPs für die Krankenkassen hat sich durch die RSA-Änderung deutlich verringert.

Mit dem GKV-VStG wurde zum 1. Januar 2012 auch das Erfordernis der Arztunterschrift auf Erstdokumentationen abgeschafft. Mit der Unterschrift hatte der Arzt bis dahin die Richtigkeit der Angaben auf der Dokumentation bestätigt.

Im Jahr 2013 treten zum 1. Juli 2013 Überarbeitungen in den DMP Brustkrebs, Asthma und COPD in Kraft. Alle DMP-Teilnehmer werden über die Änderungen von den Krankenkassen und den Ärzten informiert. Änderungen ergeben sich insbesondere durch den medizinischen Fortschritt im DMP Brustkrebs.

Ein freies Disease-Management-Programm ist jedes DMP, welches ohne RSA-Koppelung und BVA-Aufsicht entwickelt und durchgeführt wird. In erster Linie sind das die DMP der privaten Krankenversicherungen (PKV), es gibt jedoch auch gesetzliche Kassen, die solche freien DMP durchführen, dann i. d. R. als Modellvorhaben oder Projekt der Integrierten Versorgung. Die Gestaltung der freien DMP ist patientenzentriert und zum Teil umfangreicher als die der RSA-DMP. Auch hier finden regelmäßige Beratungsgespräche statt, bei denen relevante Daten erhoben werden. Auch Info-Broschüren und statistische Auswertungen des Gesundheitszustandes sind Bestandteil der medizinischen DMP. Weiterhin unterstützen selbst zusammengestellte Befundbögen und telemetrische Geräte das Betreuungsprogramm. Oft werden die Patienten abhängig von ihrem Gesundheitszustand auch verschieden intensiv betreut. Die Indikationen sind ähnlich den RSA-DMP hauptsächlich Zivilisationskrankheiten wie Diabetes, Osteoporose, Herzkrankheiten, Asthma, Hypertonie usw. Auch Präventionsprogramme z. B. zur Ernährung werden im Rahmen von freien DMP angeboten. Der prinzipielle Ablauf gliedert sich ähnlich den RSA-DMP in drei Phasen: Selektion, Gewinnung und Betreuung. Der Schwerpunkt liegt hier weniger auf der Quantität, sondern auf der Qualität der Betreuung, da die DMP zunächst erhöhten Verwaltungsaufwand für die Krankenkasse bedeuten und die Kosteneinsparungen nicht pauschal durch die Quantität der eingeschriebenen Patienten entstehen, sondern durch die gezielte Betreuung von Hochrisikopatienten und Schwerkranken. Bei der Umsetzung der freien DMP haben sich ebenfalls einige praktische Schwierigkeiten ergeben:

• Mangelnde Mitwirkungsbereitschaft der Versicherten. Besonders bei Herzkrankheiten und Diabetes sind die Patienten meist schon in einem hohen Lebensalter und haben eine lange Leidensgeschichte hinter sich. Diese Gruppe zu Verhaltensänderungen zu motivieren oder ihnen eine positive Einstellung zum Programm abzuringen, gestaltet sich recht schwierig. Besonders die PKV-Kunden sind zudem oft Gutverdiener bzw. in der sozialen Rangordnung recht hoch stehende Personen, die in ihrem Leben bereits viel erreicht haben und viel Verantwortung tragen. Diese Gruppe lässt sich nicht gern in ihre Lebensgestaltung hineinreden, da sich ihr beruflicher Erfolg psychologisch kaum mit „mangelhaftem“ Privatleben in Übereinstimmung bringen lässt.
• Die Ärzteschaft steht den freien DMP meist noch skeptischer gegenüber als den RSA-DMP, da weder ihre eigenen Vertretungen (z. B. Kassenärztliche Vereinigungen) noch übergeordnete Institutionen wie der Gesetzgeber mit einbezogen sind. Dadurch entsteht noch mehr das Gefühl, ihnen würde die Verantwortung für den Patienten entzogen.

Obwohl das Konzept des Disease Managements in Deutschland noch recht jung ist, gibt es aus dem Bereich der freien DMP und aus anderen Ländern bereits erste Auswertungen bezüglich des Erfolges. Aus diesen Studien geht hervor, dass Disease-Management-Programme vor allem bei schweren Erkrankungen wie Herzinsuffizienz oder Diabetes signifikante Verbesserungen bewirken. Inhalt der Studien sind in der Regel der Vergleich des Krankheitsverlaufs oder die kumulierten Kosten pro Patient mit und ohne DMP. Erhoben werden dabei die Häufigkeit von Symptomen, Folge- und Begleiterkrankungen sowie in Folge die Anzahl der Krankenhauseinweisungen. Die Ergebnisse zeigen eine durchgehende Reduktion der Krankenhausaufenthalte (und damit eines Hauptkostenfaktors) – meist um zwischen 20 % und 30 %, teilweise auch um über 80 %. Eine der neuesten Studien aus Deutschland (Koronare Herzkrankheit, Herzinsuffizienz) belegt Einsparungen von durchschnittlich 1400 Euro bis hin zu über 5000 Euro. Den Einsparungen müssen jedoch auch Ausgaben für Programmimplementierung und medizinische Interventionen gegenübergestellt werden.[7] Obwohl der Fokus aller Studien in der Regel auf dem monetären Aspekt liegt, kann man davon ausgehen, dass sich auch die Lebensqualität der Patienten verbessert, wenn weniger Akutfälle vorliegen.

Gleichwohl zeigen sich bei der Definition der Evaluationsbedingungen durch das Bundesversicherungsamt erhebliche Defizite, die aussagekräftige Bewertungen möglicher Erfolge von DMP in Deutschland kaum zulassen.

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