AbstractDie Röntgen-Thorax-Untersuchung ist ein im klinischen Alltag häufig eingesetztes Verfahren und nach der körperlichen Untersuchung oftmals der nächste diagnostische Schritt. Sie kann beispielsweise bei Verdacht auf eine Pneumonie, zur Verlaufsbeurteilung einer kardiopulmonalen Stauung oder als Screening-Untersuchung vor einer Operation eingesetzt werden. Wichtig bei diesem Verfahren ist, den Befund immer in Zusammenschau mit der klinischen Symptomatik des Patienten zu sehen, da sich sehr viele Krankheiten im Röntgenbild ähnlich darstellen und erst die Symptomatik den entscheidenden Hinweis gibt. In der Befundung ist dabei gerade für Anfänger wichtig, ein einheitliches Vorgehen beizubehalten, da Nebenbefunde ansonsten leicht übersehen werden – insbesondere wenn der Hauptbefund unmittelbar ins Auge springt. Am Anfang der Befundung sollte immer die Prüfung der Patientendaten und der Qualität des Röntgenbildes stehen, da sich bereits an dieser Stelle zeigen kann, dass die Aufnahme wiederholt werden muss. Die übrigen Punkte der Befundung können grundsätzlich in beliebiger Reihenfolge abgearbeitet werden: Von oben nach unten, von außen nach innen oder nach einem persönlichen Schema – Hauptsache, alle Punkte werden berücksichtigt. Dabei sollte nicht jeder Punkt einzeln betrachtet werden, sondern immer in Kombination mit den anderen Punkten: Liegt der Verdacht nahe, dass bei einem Patienten eine pulmonalvenöse Stauung und ein Lungenödem vorliegen, kann dies nicht nur zu Veränderungen des Parenchyms, sondern auch zu Veränderungen des Hilus sowie der kardialen Silhouette führen. Show
In diesem Kapitel wird ein Überblick über die normale Röntgen-Anatomie einer Thoraxaufnahme gegeben und eine systematische Herangehensweise („von außen nach innen“) erklärt. Außerdem werden in diesem Kapitel Formulierungen zur präzisen Beschreibung einer Pathologie vorgestellt. Prinzipien der BefundungAllgemeine Überlegungen
Beschreiben einer Pathologie im Röntgen-ThoraxIst auf einem Röntgenbild eine Pathologie erkennbar, hilft es, diese zunächst zu beschreiben: Wo befindet sich die Pathologie? Wie groß ist sie? Gibt es nur eine Läsion oder mehrere? Durch die präzise Beschreibung einer Läsion können Differentialdiagnosen zunehmend weiter eingegrenzt werden. Am Ende sollte der Befund immer in Kombination mit der klinischen Symptomatik des Patienten betrachtet werden, da kein Röntgenbild eine eindeutige Diagnose liefert, wenn nicht bereits ein klinischer Verdacht besteht.
Prüfung der Patientendaten und der QualitätDie Prüfung der Patientendaten und der Qualität sollte am Anfang jeder Befundung stehen. Zeigt sich hier bereits, dass mit der vorliegenden Aufnahme die Fragestellung nicht beantwortet werden kann, muss die Aufnahme wiederholt werden. Als erstes stellt sich die Frage, ob die Röntgenaufnahme des richtigen Patienten vorliegt. Anschließend werden die Richtung des Strahlengangs, die Vollständigkeit der Aufnahme (=„Inklusion“), die Rotation und die Inspiration geprüft. Nicht jede Aufnahme mit einer mangelnden Qualität muss wiederholt werden - allerdings sollte bei der weiteren Befundung einer solchen Aufnahme bedacht werden, dass hierbei Befunde vorgetäuscht oder verdeckt werden können. Merkwort für die Prüfung der Patientendaten und der Qualität „Patient SIRI“ = Patient, Strahlengang, Inklusion, Rotation, Inspiration Prüfung der Patientendaten
Strahlengang
Sowohl bei einer p.a.- als auch einer a.p.-Aufnahme betrachtet man das Röntgenbild in Bezug auf die Seitenzuordnung, „als ob der Patient vor einem stünde“. Demnach befindet sich rechts im Bild die linke Patientenseite und umgekehrt. Zusätzlich ist die linke oder rechte Patientenseite meist mit einem kleinen „L“ oder „R“ markiert, damit keine Verwechslungen entstehen! Inklusion (Vollständigkeit der Aufnahme)Alle zu untersuchenden Bereiche müssen auf dem Röntgenbild abgebildet sein. Ist dies nicht der Fall, sollte die Aufnahme wiederholt werden. Anhaltspunkte für die Vollständigkeit einer Aufnahme sind:
Rotation
Inspiration
Artefakte
Penetration (Belichtung des Röntgenbildes)
Bei der Vorstellung eines Röntgenbildes könnte begonnen werden mit: „Röntgen-Aufnahme des Thorax im p.a.-Strahlengang vom 30.03.2015 von Frau Mustermann, geb. am 29.06.1988. Es liegen keine Voraufnahmen zum Vergleich vor. Alle relevanten Strukturen sind abgebildet, die Aufnahme ist nicht fehlrotiert und es wurde ausreichend inspiriert.“ FremdkörperBevor eine Röntgen-Thorax-Aufnahme angefertigt wird, sollten nach Möglichkeit alle außen aufliegenden Fremdkörper aus dem Sichtfeld entfernt werden (z.B. EKG-Kabel, Schläuche des Beatmungssystems, Hemdknöpfe, Halsketten). Ist es nicht möglich, diese Fremdkörper zu entfernen, sollten sie idealerweise auf dem Anforderungsschein erwähnt werden, damit keine Unklarheiten bei der Interpretation des Bildes entstehen. Bei den verbliebenen Fremdkörpern, die auf einem Röntgenbild zu erkennen sind, muss zwischen in den Körper eingebrachten Fremdkörpern (z.B. ein ZVK) oder außen aufliegenden Fremdkörpern (z.B. EKG-Elektroden) unterschieden werden. In den Körper eingebrachte, medizinische Fremdkörper bestehen aus Kunststoff, in den metallisches Material eingearbeitet wurde, so dass sie auf einem Röntgenbild als röntgendichte Linien erkennbar sind. Die am häufigsten auf einer Röntgen-Thorax-Aufnahme erkennbaren Fremdkörper sind im Folgenden aufgeführt. Es wird die korrekte anatomische Lage und die radiografische Darstellung als sog. „Spitzenprojektion“ angegeben Außerdem werden mögliche Komplikationen genannt, die im Zusammenhang mit den Fremdkörpern entstehen können und im Röntgenbild erkennbar wären. Magensonde
Tubus
Zentraler Venenkatheter
Thoraxdrainage
HerzschrittmacherEin Herzschrittmacher besteht aus zwei Elementen: einem Aggregat, das einen elektrischen Impuls generiert und Elektroden, die den elektrischen Impuls auf das Myokard übertragen. Radiologische Überprüfung der Schrittmacherlage
Sonstige Fremdkörper
Bei einer Präsentation oder in einem Röntgenbefund könnte bei der Beurteilung der Fremdkörper folgende Formulierung verwendet werden: „Rechts jugulär wurde ein ZVK eingebracht, dessen Spitze sich auf den kavoatrialen Übergang projiziert.“ ThoraxwandZur Thoraxwand zählen das Thoraxskelett und der Weichteilmantel, der aus Haut, Unterhautfettgewebe und der Muskulatur besteht. Zur Beurteilung des Thoraxskeletts ist die in Hartstrahltechnik durchgeführte Röntgen-Aufnahme des Thorax zwar nicht optimal geeignet, Frakturen oder kongenitale Anomalien sind i.d.R. dennoch erkennbar. WeichteileAnatomische Strukturen
Beurteilung
KnochenDamit alle Strukturen des Thorax (Weichteile, Knochen, Lunge) beurteilt werden können, wird eine Röntgen-Thorax-Aufnahme in sog. Hartstrahltechnik (>100kV) durchgeführt. Besteht jedoch der Verdacht auf eine knöcherne Verletzung, sollte das jeweilige Areal in Weichstrahltechnik geröntgt werden, da diese für die Beurteilung von Knochen besser geeignet ist. Anatomische Strukturen
Beurteilung
Bei einer Präsentation oder in einem Röntgenbefund könnte bei der Beurteilung des Thoraxmantels folgende Formulierung verwendet werden: „Die abgebildeten knöchernen Anteile weisen - soweit bei Hartstrahltechnik beurteilbar - keine Pathologien auf. Die Weichteile stellen sich ebenfalls unauffällig dar.“ Zwerchfell und OberbauchDas Zwerchfell bildet die kaudale Grenze der Thoraxhöhle. Die Zwerchfellkuppeln stellen sich auf einem Röntgenbild als nach kranial konvex konfigurierte, scharf begrenzte Strukturen dar. Streng genommen ist dabei nur der kraniale Rand des Zwerchfells erkennbar, da unmittelbar unter dem Zwerchfell der Magen und die Leber liegen, wodurch der kaudale Rand des Zwerchfells nicht abgrenzbar ist. Die Leber ist als homogene, dichte Fläche auf der rechten Seite zu sehen, während vom Magen in der Regel nur die transparente Magenblase unter der Zwerchfellkuppel links erkennbar ist. Obwohl bei einer Röntgen-Thorax-Aufnahme nur Teile der Oberbauchorgane angeschnitten sind, sollten diese Anteile dennoch mit beurteilt werden, um schwerwiegende Befunde (wie z.B. freie abdominelle Luft) nicht zu übersehen. ZwerchfellAnatomische Strukturen
Es gibt nur ein Zwerchfell im Körper, daher sollte bei der Beurteilung des Zwerchfells von der rechten und linken Zwerchfellhälfte/-kuppel gesprochen werden und nicht vom rechten und linken Zwerchfell! Beurteilung
OberbauchAnatomische Strukturen
Beurteilung
Bei einer Präsentation oder in einem Röntgenbefund könnte bei der Beurteilung des Zwerchfells und des Oberbauches folgende Formulierung verwendet werden: „Das Zwerchfell ist scharf abgrenzbar und die beiden Zwerchfellhälften nach oben hin konvex. Es ist keine freie Luft unter den Zwerchfellhälften erkennbar.“ PleuraAtemwege und LungeDie Befundung der Lungen (insb. des Parenchyms) ist eine besondere Herausforderung. Wird jedoch ein einheitliches Schema beibehalten und systematisch vorgegangen, können Pathologien diagnostiziert und Differentialdiagnosen zunehmend weiter eingegrenzt werden. AtemwegeAnatomische Strukturen
Beurteilung
LungeAnatomische Strukturen
Beurteilung
Bei einer Präsentation oder in einem Röntgenbefund könnte bei der Beurteilung der Atemwege und der Lunge folgende Formulierung verwendet werden: „Die Trachea ist mittelständig und die Bronchien sind frei einsehbar. Die Lungen sind seitengleich frei belüftet.“ HilusregionRein anatomisch gesehen gehören zu den Strukturen des Hilus die Lungengefäße, die Hauptbronchien und Lymphknoten. In einem Röntgen-Normalbefund sind jedoch hauptsächlich die Pulmonalarterien mit ihren Aufzweigungen sowie die Oberlappenvenen an der Formgebung des Hilus beteiligt. Häufig wird der Hilus als pathologisch bezeichnet, obwohl er noch im Bereich des physiologischen liegt und umgekehrt. Ein Gefühl dafür, was „normal“ ist und was nicht, wird man vermutlich erst nach etlichen Normalbefunden bekommen, die folgenden Grundsätze helfen jedoch dabei, Pathologien zu erkennen. Anatomische Strukturen
Beurteilung
Bei einer Präsentation oder in einem Röntgenbefund könnte bei der Beurteilung der Hili folgende Formulierung verwendet werden: „Die Hili sind beidseits regelrecht konfiguriert.“ MediastinumDas Mediastinum projiziert sich mittelständig auf den Thorax und besteht aus einer Vielzahl von anatomischen Strukturen, die jedoch nicht alle für die Röntgenanatomie relevant sind. Kommt es durch eine Raumforderung zu einer Konturveränderung des Mediastinums, ist heutzutage in der Regel ein CT zur weiteren Abklärung indiziert. Anatomische Strukturen
Radiologische Darstellungp.a.-AufnahmeSeitliche AufnahmeBeurteilung
Bei einer Präsentation oder in einem Röntgenbefund könnte bei der Beurteilung des Mediastinums folgende Formulierung verwendet werden: „Das Mediastinum ist mittelständig und die Konturen des Mediastinums sind scharf abgrenzbar. Es gibt keine Hinweise auf eine Raumforderung. Die Herzgröße ist physiologisch.“ Studientelegramme zum Thema
Interesse an wöchentlichen Updates zur aktuellen Studienlage im Bereich der Inneren Medizin? Abonniere jetzt das Studientelegramm! Den Link zur Anmeldung findest du am Seitenende unter "Tipps & Links" Welche Veränderung der Atemwege liegt bei einer COPD vor?Ihre Atemwege sind zunächst nur wenig verengt, sodass sie den allmählichen Verlust der Lungenfunktion kaum bemerken. Mit der Zeit kommt es aber bei körperlicher Anstrengung immer mehr zu Atemproblemen. Auch die Beschwerden durch Husten und Auswurf werden stärker.
Was erweitert die Atemwege?Der Alant erweitert die Atemwege, entspannt die Bronchien und lässt wieder gut durchatmen. Man kann die Alantwurzel auch mit anderen Heilpflanzen für die Atemwege mischen, z. B. mit Thymian und der Primelwurzel (Mischungsverhältnis 4 : 3 : 1).
Warum haben die beiden Lungenflügel nicht die gleiche Anzahl an Lungenlappen?Durch die Lage des Herzens auf der linken Seite des Körpers, ist der linke Lungenflügel etwas kleiner, als der rechte. Jeder Lungenflügel wird durch Furchen nochmals in Lungenlappen unterteilt. Auf der rechten Seite sind es drei, auf der linken Seite zwei Lungenlappen pro Lungenflügel.
Was ist wenn man einen Schatten auf der Lunge hat?Eine runde oder ovale Veränderung im Lungengewebe wird als Schatten auf der Lunge bezeichnet. Das kann auf einen Tumor hindeuten.
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