Beide hemithoraces gleich atemwege

Abstract

Die Röntgen-Thorax-Untersuchung ist ein im klinischen Alltag häufig eingesetztes Verfahren und nach der körperlichen Untersuchung oftmals der nächste diagnostische Schritt. Sie kann beispielsweise bei Verdacht auf eine Pneumonie, zur Verlaufsbeurteilung einer kardiopulmonalen Stauung oder als Screening-Untersuchung vor einer Operation eingesetzt werden. Wichtig bei diesem Verfahren ist, den Befund immer in Zusammenschau mit der klinischen Symptomatik des Patienten zu sehen, da sich sehr viele Krankheiten im Röntgenbild ähnlich darstellen und erst die Symptomatik den entscheidenden Hinweis gibt. In der Befundung ist dabei gerade für Anfänger wichtig, ein einheitliches Vorgehen beizubehalten, da Nebenbefunde ansonsten leicht übersehen werden – insbesondere wenn der Hauptbefund unmittelbar ins Auge springt. Am Anfang der Befundung sollte immer die Prüfung der Patientendaten und der Qualität des Röntgenbildes stehen, da sich bereits an dieser Stelle zeigen kann, dass die Aufnahme wiederholt werden muss. Die übrigen Punkte der Befundung können grundsätzlich in beliebiger Reihenfolge abgearbeitet werden: Von oben nach unten, von außen nach innen oder nach einem persönlichen Schema – Hauptsache, alle Punkte werden berücksichtigt. Dabei sollte nicht jeder Punkt einzeln betrachtet werden, sondern immer in Kombination mit den anderen Punkten: Liegt der Verdacht nahe, dass bei einem Patienten eine pulmonalvenöse Stauung und ein Lungenödem vorliegen, kann dies nicht nur zu Veränderungen des Parenchyms, sondern auch zu Veränderungen des Hilus sowie der kardialen Silhouette führen.

In diesem Kapitel wird ein Überblick über die normale Röntgen-Anatomie einer Thoraxaufnahme gegeben und eine systematische Herangehensweise („von außen nach innen“) erklärt. Außerdem werden in diesem Kapitel Formulierungen zur präzisen Beschreibung einer Pathologie vorgestellt.

Prinzipien der Befundung

Allgemeine Überlegungen

• Primärstrahlenkegel
  • Ausgehend von der Röntgenröhre treffen die Röntgenstrahlen in der Form eines Kegels auf den Körper (=Primärstrahlenkegel)
  • Daraus ergibt sich
    • Strukturen, die näher an der Röntgenröhre und weiter weg vom Röntgendetektor liegen, werden stark vergrößert dargestellt
    • Strukturen, die weiter weg von der Röntgenröhre und näher am Röntgendetektor liegen, werden weniger stark vergrößert
• Röntgendichte
  • Vereinfacht gesagt: Je dichter ein Gewebe, desto mehr Röntgenstrahlen werden absorbiert und desto weniger Röntgenstrahlen treffen auf den Röntgendetektor
  • Die Röntgenstrahlen führen bei der analogen Radiografie dazu, dass ein Film belichtet und damit geschwärzt wird
  • Bei der digitalen Radiografie werden die auf den Detektor treffenden Röntgenstrahlen in ein elektrisches Signal umgewandelt
  • Je niedriger die Dichte eines Gewebes ist, desto weniger Strahlen werden absorbiert, desto mehr Strahlen treffen auf den Detektor und desto „dunkler“ wird das Bild → Das Areal wird als transparent oder aufgehellt bezeichnet
  • Je höher die Dichte eines Gewebes ist, desto mehr Strahlen werden absorbiert, desto weniger Strahlen treffen auf den Detektor und desto „heller“ wird das Bild → Das Areal wird als verschattet oder transparenzgemindert bezeichnet

Beschreiben einer Pathologie im Röntgen-Thorax

Ist auf einem Röntgenbild eine Pathologie erkennbar, hilft es, diese zunächst zu beschreiben: Wo befindet sich die Pathologie? Wie groß ist sie? Gibt es nur eine Läsion oder mehrere? Durch die präzise Beschreibung einer Läsion können Differentialdiagnosen zunehmend weiter eingegrenzt werden. Am Ende sollte der Befund immer in Kombination mit der klinischen Symptomatik des Patienten betrachtet werden, da kein Röntgenbild eine eindeutige Diagnose liefert, wenn nicht bereits ein klinischer Verdacht besteht.

• Seite
  • Ein Röntgenbild wird in Bezug auf die Seitenzuordnung so betrachtet, „als ob der Patient vor einem stünde“
  • Rechts im Bild = linke Patientenseite
  • Links im Bild = rechte Patientenseite
  • Bei der Beschreibung bezieht man sich immer auf die Patientenseite
• Lokalisation
  • Zunächst erfolgt eine grobe Lokalisation durch die Angabe, auf welches Areal sich eine Veränderung projiziert
  • Zur genauen Lokalisation kann man sich anschließend das sog. Silhouettenphänomen zunutze machen
    • Eine Grenzfläche im Röntgenbild ist dann sichtbar, wenn zwei Strukturen stark unterschiedlicher Dichte aneinander grenzen, so z.B. der rechte Vorhof und der (luftgefüllte) rechte Mittellappen
    • Liegen zwei Strukturen gleicher oder ähnlicher Dichte unmittelbar nebeneinander, werden die Röntgenstrahlen von beiden Arealen gleichermaßen absorbiert und es entsteht kein sichtbarer Rand auf dem Röntgenbild
• Anzahl
  • Einzelne Läsion?
  • Multiple Läsionen?
• Verteilung
  • Fokal?
  • Diffus?
• Dichte
  • Aufhellung?
  • Verschattung?
• Größe
  • Entweder in „cm“ angeben oder mit anderer Struktur vergleichen
• Abgrenzbarkeit
  • Scharf abgrenzbar?
  • Unscharf abgrenzbar?
• Form
  • Oval
  • Rund
  • Spiculiert
• Muster
  • Alveolär
  • Interstitiell
  • Homogen

Prüfung der Patientendaten und der Qualität

Die Prüfung der Patientendaten und der Qualität sollte am Anfang jeder Befundung stehen. Zeigt sich hier bereits, dass mit der vorliegenden Aufnahme die Fragestellung nicht beantwortet werden kann, muss die Aufnahme wiederholt werden.

Als erstes stellt sich die Frage, ob die Röntgenaufnahme des richtigen Patienten vorliegt. Anschließend werden die Richtung des Strahlengangs, die Vollständigkeit der Aufnahme (=„Inklusion“), die Rotation und die Inspiration geprüft. Nicht jede Aufnahme mit einer mangelnden Qualität muss wiederholt werden - allerdings sollte bei der weiteren Befundung einer solchen Aufnahme bedacht werden, dass hierbei Befunde vorgetäuscht oder verdeckt werden können.

Merkwort für die Prüfung der Patientendaten und der Qualität „Patient SIRI“ = Patient, Strahlengang, Inklusion, Rotation, Inspiration

Prüfung der Patientendaten

• Patientenname und Geburtsdatum → Handelt es sich um den richtigen Patienten?
• Datum der Bilderstellung → Handelt es sich um das korrekte Aufnahmedatum und damit um das richtige Röntgenbild?
• Gibt es Voraufnahmen, mit denen das aktuelle Bild verglichen werden kann?
• Ist die richtige Region abgebildet?

Strahlengang

• Posterior-anteriorer Strahlengang (kurz: p.a.-Strahlengang) → Standardaufnahme
  • Die Brust des stehenden Patienten liegt dem Röntgendetektor an, die Röntgenröhre befindet sich hinter dem Patienten → Die Röntgenstrahlen durchdringen den Körper demnach von dorsal nach ventral
  • Vorteil: Da das Herz ventral im Körper liegt, wird es beim p.a.-Strahlengang nur minimal vergrößert dargestellt
• Anterior-posteriorer Strahlengang (kurz: a.p.-Strahlengang, wird auch als „Liegendaufnahme“ bezeichnet) → Wird bei Patienten durchgeführt, bei denen eine Aufnahme im Stehen nicht möglich ist
  • Patient liegt auf der Röntgenkassette → Röntgenstrahlen durchdringen den Körper von ventral nach dorsal
  • Nachteil: Da das Herz durch diese Aufnahme weit vom Röntgenfilm entfernt ist, wirkt es vergrößert und die Herzränder sind auf dem Röntgenbild unscharf begrenzt
• Lateraler Strahlengang
  • Die linke Seite des Patienten liegt dem Röntgendetektor an → Röntgenstrahlen durchdringen den Körper von rechts nach links
  • Die Seitaufnahme stellt eine Ergänzung zu einer p.a.- oder a.p.-Aufnahme dar, da in einer einzelnen p.a.- oder a.p.-Aufnahme keine überlagerungsfreie Darstellung des gesamten Körpers möglich ist

Sowohl bei einer p.a.- als auch einer a.p.-Aufnahme betrachtet man das Röntgenbild in Bezug auf die Seitenzuordnung, „als ob der Patient vor einem stünde“. Demnach befindet sich rechts im Bild die linke Patientenseite und umgekehrt. Zusätzlich ist die linke oder rechte Patientenseite meist mit einem kleinen „L“ oder „R“ markiert, damit keine Verwechslungen entstehen!

Inklusion (Vollständigkeit der Aufnahme)

Alle zu untersuchenden Bereiche müssen auf dem Röntgenbild abgebildet sein. Ist dies nicht der Fall, sollte die Aufnahme wiederholt werden. Anhaltspunkte für die Vollständigkeit einer Aufnahme sind:

• Sind die Randwinkel beidseits abgebildet?
• Ist die 1. Rippe abgebildet?
• Sind die lateralen Rippenanteile und Weichteile mit abgebildet?

Rotation

• Die Zentrierung einer Aufnahme sollte bei jedem Bild geprüft werden, auch wenn die fehlrotierte, nicht zentrierte Aufnahme vor allem bei Liegend-/a.p.-Aufnahmen entstehen kann
• Kriterien für eine zentrierte Aufnahme
  • Die Claviculaköpfchen (= sternales Clavicula-Ende) sollten den gleichen Abstand zu einer gedachten Linie durch die Processus spinosi der Wirbelkörper haben
  • Eine gedachte Linie durch die Processus spinosi sollte sich mittig auf die Trachea projizieren
• Kriterien für eine fehlrotierte Aufnahme
  • Eine Körperseite liegt näher an der Röntgenröhre als die andere
  • Die Seite, auf der sich das Claviculaköpfchen näher an die Processus spinosi projiziert, ist nach ventral (also in Richtung Röntgenröhre) verdreht
  • Durch eine fehlrotierte Aufnahme können Pathologien wie bspw. ein vergrößertes oder verkleinertes Herz vorgetäuscht werden

Inspiration

• Die rechte Zwerchfellkuppel sollte sich in der Medioklavikularlinie auf die dorsalen Anteile der 10./11. Rippe oder die ventralen Anteile der 5./6. Rippe projizieren
• Projiziert sich die Zwerchfellkuppel weiter oberhalb → Hinweis auf eine mangelhafte Inspiration, einen Zwerchfellhochstand oder einen subpleuralen Erguss
• Projiziert sich die Zwerchfellkuppel weiter unterhalb → Ggf. Verdacht auf eine Überblähung der Lunge (Asthma, Emphysem)
• Bei mangelhafter Inspiration ist das Lungenparenchym nicht frei entfaltet und weist eine geringere Transparenz auf. Dadurch können bspw. Rundherde maskiert werden.

Artefakte

• Adipositas → Vortäuschung eines Pleuraergusses
• Haare in Projektion auf die obere Thoraxapertur → Vortäuschung eines Weichteilemphysems
• Kraniokaudal verlaufende Hautfalten → Vortäuschen einer Pleuralinie und damit eines Pneumothorax
• Außen aufliegende Knöpfe an der Kleidung des Patienten → Vortäuschung intrapulmonaler Raumforderungen

Penetration (Belichtung des Röntgenbildes)

• Bei einem optimal belichteten Röntgenbild sollte hinter dem Mediastinum die Kontur der Wirbelkörper sichtbar sein
• Dank der sogenannten Belichtungsautomatik sind über- oder unterbelichtete Bilder heutzutage eher eine Ausnahme
• Des Weiteren kann aufgrund der digitalen Radiografie der Kontrast des Röntgenbildes nachträglich verändert werden

Bei der Vorstellung eines Röntgenbildes könnte begonnen werden mit:

„Röntgen-Aufnahme des Thorax im p.a.-Strahlengang vom 30.03.2015 von Frau Mustermann, geb. am 29.06.1988. Es liegen keine Voraufnahmen zum Vergleich vor. Alle relevanten Strukturen sind abgebildet, die Aufnahme ist nicht fehlrotiert und es wurde ausreichend inspiriert.“

Fremdkörper

Bevor eine Röntgen-Thorax-Aufnahme angefertigt wird, sollten nach Möglichkeit alle außen aufliegenden Fremdkörper aus dem Sichtfeld entfernt werden (z.B. EKG-Kabel, Schläuche des Beatmungssystems, Hemdknöpfe, Halsketten). Ist es nicht möglich, diese Fremdkörper zu entfernen, sollten sie idealerweise auf dem Anforderungsschein erwähnt werden, damit keine Unklarheiten bei der Interpretation des Bildes entstehen. Bei den verbliebenen Fremdkörpern, die auf einem Röntgenbild zu erkennen sind, muss zwischen in den Körper eingebrachten Fremdkörpern (z.B. ein ZVK) oder außen aufliegenden Fremdkörpern (z.B. EKG-Elektroden) unterschieden werden.

In den Körper eingebrachte, medizinische Fremdkörper bestehen aus Kunststoff, in den metallisches Material eingearbeitet wurde, so dass sie auf einem Röntgenbild als röntgendichte Linien erkennbar sind. Die am häufigsten auf einer Röntgen-Thorax-Aufnahme erkennbaren Fremdkörper sind im Folgenden aufgeführt. Es wird die korrekte anatomische Lage und die radiografische Darstellung als sog. „Spitzenprojektion“ angegeben Außerdem werden mögliche Komplikationen genannt, die im Zusammenhang mit den Fremdkörpern entstehen können und im Röntgenbild erkennbar wären.

Magensonde

• Korrekte Lage
  • >10 cm distal des ösophagogastralen Übergangs
  • Die Spitze der Magensonde sollte sich >10 cm unterhalb der linken Zwerchfellkuppel projizieren
• Fehllage: In einen Bronchus eingebrachte Magensonde
• Komplikationen
  • Verletzungen der Bronchien oder der Lunge
  • Perforation des Ösophagus

Tubus

• Korrekte Lage
  • In der Trachea, 5 cm (±2 cm) oberhalb der Karina
  • Die Spitze des Tubus sollte sich etwa auf die Höhe der Claviculaköpfchen projizieren
• Fehllage
  • Lage im Ösophagus
  • Zu weiter Vorschub in einen Bronchus
• Komplikationen
  • Verletzungen der Trachea
  • Ventilation einer Lunge bei zu weitem Vorschub des Tubus in einen der Hauptbronchien

Zentraler Venenkatheter

• Korrekte Lage
  • Die Katheterspitze sollte im unteren Drittel der Vena cava superior liegen
  • Die Spitze des Katheters sollte sich etwa auf Höhe der Carina tracheae projizieren
• Fehllage
  • Umschlagen in ein anderes Gefäß, z.B. Umschlagen in die Vena subclavia, wenn der Katheter über die Vena jugularis interna eingebracht wurde
  • Im rechten Vorhof
• Komplikationen
  • Perforation des Myokards
  • Pneumothorax durch Verletzungen der Pleura
  • Lungenverletzungen mit Hämatothorax

Thoraxdrainage

• Korrekte Lage
  • Bei einer Thoraxdrainage sind typischerweise Unterbrechungen der röntgendichten Linien erkennbar (entsprechen Löchern in der Drainage), die sich alle innerhalb des Thorax befinden sollten, da die Drainage ansonsten insuffizient ist
  • Pleuraerguss → posteroinferiore Lage
  • Pneumothorax → anterosuperiore Lage
• Fehllage
  • Drainage-Löcher außerhalb des Thorax
• Komplikationen
  • Weichteilemphysem
  • Lungenverletzungen
  • Reexpansionsödem

Herzschrittmacher

Ein Herzschrittmacher besteht aus zwei Elementen: einem Aggregat, das einen elektrischen Impuls generiert und Elektroden, die den elektrischen Impuls auf das Myokard übertragen.

Radiologische Überprüfung der Schrittmacherlage

• Korrekte Lage
  • Aggregat : Meist rechts oder links infraklavikulär
  • Einkammerschrittmacher : Eine Elektrode mit Spitzenprojektion auf das rechte Herzohr oder auf den rechten Ventrikel
  • Zweikammerschrittmacher : Zwei Elektroden → Spitzenprojektion der Sonden auf das rechte Herzohr und den rechten Ventrikel
  • Dreikammerschrittmacher/biventrikulärer Schrittmacher : Drei Elektroden → Spitzenprojektion der Sonden auf das rechte Herzohr, den rechten Ventrikel und den Sinus coronarius
  • Implantierbarer Kardioverter Defibrillator (ICD): Spitzenprojektion der Sonde auf den rechten Ventrikel
• Fehllage
  • Dislokation der Elektroden
• Komplikationen
  • Myokardperforation
  • Leitungsunterbrechung zwischen Aggregat und Elektroden (z.B. Elektrodenbruch)
  • Dislokation der Elektroden

Sonstige Fremdkörper

• Drahtcerclage
• Gefäßclips
• EKG-Elektroden
• Osteosynthesematerial
• Stents
• Klappenersatzmaterial
• Raritäten wie Granatensplitter, Geschosse/Geschoss-Reste etc.

Bei einer Präsentation oder in einem Röntgenbefund könnte bei der Beurteilung der Fremdkörper folgende Formulierung verwendet werden:

„Rechts jugulär wurde ein ZVK eingebracht, dessen Spitze sich auf den kavoatrialen Übergang projiziert.“

Thoraxwand

Zur Thoraxwand zählen das Thoraxskelett und der Weichteilmantel, der aus Haut, Unterhautfettgewebe und der Muskulatur besteht. Zur Beurteilung des Thoraxskeletts ist die in Hartstrahltechnik durchgeführte Röntgen-Aufnahme des Thorax zwar nicht optimal geeignet, Frakturen oder kongenitale Anomalien sind i.d.R. dennoch erkennbar.

Weichteile

Anatomische Strukturen

• Haut, Unterhautfettgewebe und Muskulatur der Hals- und Thoraxweichteile
• Mammae und Mamillen

Beurteilung

• Hals- und Thoraxweichteile
  • Umschriebene Verdichtungen → Hinweis auf Weichteiltumor, Weichteilhämatom
  • Streifige Aufhellung → Hinweis auf Weichteilemphysem
  • Der Ernährungszustand des Patienten sollte in die Beurteilung des Röntgenbildes mit einbezogen werden!
• Mammae und Mamillen
  • Mammaschatten beidseits abgrenzbar?
  • Mammaschatten passend zu Geschlecht?
  • Anamnestisch Z.n. Mastektomie?
  • Die Mamillen sind in etwa 10% der Fälle sichtbar und projizieren sich beim Mann zwischen die anterioren Anteile der 5. und 6. Rippe und bei der Frau auf den unteren Teil des Mamma-Schattens

Knochen

Damit alle Strukturen des Thorax (Weichteile, Knochen, Lunge) beurteilt werden können, wird eine Röntgen-Thorax-Aufnahme in sog. Hartstrahltechnik (>100kV) durchgeführt. Besteht jedoch der Verdacht auf eine knöcherne Verletzung, sollte das jeweilige Areal in Weichstrahltechnik geröntgt werden, da diese für die Beurteilung von Knochen besser geeignet ist.

Anatomische Strukturen

• Humeri
• Scapulae mit Acromion und Processus coracoideus
• Claviculae
• Rippen
• Wirbelkörper
• Sternum

Beurteilung

• Vollständigkeit des Thoraxskeletts
• Stellung/Artikulation der abgebildeten Gelenkanteile zueinander
• Vorliegen kongenitaler Veränderungen
  • Halsrippe
  • Trichterbrust: Diese ist insb. in der Seitenaufnahme sichtbar
  • Skoliose
  • Rippenusuren bei Aortenisthmusstenose
• Durchgängigkeit der Kortikalis ohne Unterbrechungen oder Stufen
• Homogene Knochentextur ohne umschriebene Aufhellungen oder Sklerosierungen des Knochens

Bei einer Präsentation oder in einem Röntgenbefund könnte bei der Beurteilung des Thoraxmantels folgende Formulierung verwendet werden:

„Die abgebildeten knöchernen Anteile weisen - soweit bei Hartstrahltechnik beurteilbar - keine Pathologien auf. Die Weichteile stellen sich ebenfalls unauffällig dar.“

Zwerchfell und Oberbauch

Das Zwerchfell bildet die kaudale Grenze der Thoraxhöhle. Die Zwerchfellkuppeln stellen sich auf einem Röntgenbild als nach kranial konvex konfigurierte, scharf begrenzte Strukturen dar. Streng genommen ist dabei nur der kraniale Rand des Zwerchfells erkennbar, da unmittelbar unter dem Zwerchfell der Magen und die Leber liegen, wodurch der kaudale Rand des Zwerchfells nicht abgrenzbar ist. Die Leber ist als homogene, dichte Fläche auf der rechten Seite zu sehen, während vom Magen in der Regel nur die transparente Magenblase unter der Zwerchfellkuppel links erkennbar ist. Obwohl bei einer Röntgen-Thorax-Aufnahme nur Teile der Oberbauchorgane angeschnitten sind, sollten diese Anteile dennoch mit beurteilt werden, um schwerwiegende Befunde (wie z.B. freie abdominelle Luft) nicht zu übersehen.

Zwerchfell

Anatomische Strukturen

• Linke und rechte Zwerchfellhälfte/-kuppel

Es gibt nur ein Zwerchfell im Körper, daher sollte bei der Beurteilung des Zwerchfells von der rechten und linken Zwerchfellhälfte/-kuppel gesprochen werden und nicht vom rechten und linken Zwerchfell!

Beurteilung

• Lage: Die rechte Zwerchfellkuppel steht aufgrund der darunterliegenden Leber etwa 2–4 cm höher als die linke Zwerchfellkuppel
• Abgrenzbarkeit
  • Physiologischerweise glatte, regelmäßige Begrenzung der Zwerchfellkuppeln
  • Die rechte Zwerchfellkuppel sollte komplett abgrenzbar sein (auch in der Seitaufnahme)
  • Die Abgrenzbarkeit der linken Zwerchfellkuppel kann an der Stelle abbrechen, an der ihr das Herz aufliegt (auch in Seitaufnahme)
• Konfiguration
  • Physiologischerweise nach oben hin konvex
  • Physiologischerweise ist nur die obere Begrenzung des Zwerchfells sichtbar, da unmittelbar darunter die Leber und der Magen liegen

Oberbauch

Anatomische Strukturen

• Magenblase
• Leber
• Ggf. Darmanteile

Beurteilung

• Magenblase
  • Scharf berandete, transparente Fläche mit Luft-Flüssigkeits-Spiegel unter der linken Zwerchfellkuppel
  • Abstand zwischen oberer Zwerchfellbegrenzung und Mageninnenwand sollte maximal 1 cm betragen
• Darmanteile: Scharf berandete, transparente Areale in Projektion auf das gesamte Abdomen, wobei Dickdarm und Dünndarm nicht klar voneinander abgegrenzt werden können
• Leber: Homogene, dichte Fläche unter der rechten Zwerchfellkuppel

Bei einer Präsentation oder in einem Röntgenbefund könnte bei der Beurteilung des Zwerchfells und des Oberbauches folgende Formulierung verwendet werden:

„Das Zwerchfell ist scharf abgrenzbar und die beiden Zwerchfellhälften nach oben hin konvex. Es ist keine freie Luft unter den Zwerchfellhälften erkennbar.“

Pleura

Atemwege und Lunge

Die Befundung der Lungen (insb. des Parenchyms) ist eine besondere Herausforderung. Wird jedoch ein einheitliches Schema beibehalten und systematisch vorgegangen, können Pathologien diagnostiziert und Differentialdiagnosen zunehmend weiter eingegrenzt werden.

Atemwege

Anatomische Strukturen

• Trachea
• Bronchien

Beurteilung

• Trachea
  • Schlauchförmige Aufhellung
  • Mittelständig, im unteren Bereich evtl. minimal nach rechts verschoben
  • Frei einsehbar ohne (neu aufgetretene) Stenosen
  • Knorpelspangen können verkalken (i.d.R. ohne Krankheitswert)
  • Rechts anliegend an Trachea: sog. paratrachealer Streifen → Sollte <5 mm breit sein
• Bronchien
  • Der rechte Hauptbronchus verläuft steiler nach kaudal als der linke Hauptbronchus
  • Der rechte Oberlappenbronchus beginnt weiter kranial als der linke Oberlappenbronchus → Im Seitbild sind daher zwei übereinanderliegende rundliche Aufhellungen zu erkennen
  • Winkel der Carina tracheae <70° (± 20°) in einer Stehend-Aufnahme

Lunge

Anatomische Strukturen

• Rechte Lunge
  • Drei Lungenlappen: Oberlappen, Mittellappen, Unterlappen
  • Fissura obliqua trennt Ober- und Mittellappen vom Unterlappen
  • Fissura horizontalis trennt Oberlappen und Mittellappen
• Linke Lunge
  • Zwei Lungenlappen: Oberlappen mit Lingula-Segment, Unterlappen
  • Fissura obliqua trennt Oberlappen und Unterlappen
• Lungengefäße

Beurteilung

• Lunge
  • 1. Schritt: Pathologien erkennen → Liegen Verschattungen oder Aufhellungen vor?
    • Vergleich der Spitzen-, Ober-, Mittel- und Unterfelder der rechten Lunge mit denen der linken Lunge
    • „hidden areas“ (=versteckte Areale) nicht vergessen
      • Apices der Lunge
      • Hili
      • Laterale Bereiche der Lunge
      • Areal hinter dem Herzen
      • Areal hinter den Zwerchfellkuppeln
      • In der Seitaufnahme: Von kranial nach kaudal zunehmende Transparenz in Projektion auf die Wirbelsäule
        • Normalerweise ist in der Seitaufnahme der kraniale Teil der Wirbelsäule deutlich weniger transparent (also heller) als der kaudale Teil
        • Ist in der Seitaufnahme allerdings der kaudale Teil der Wirbelsäule ähnlich oder sogar stärker verschattet als der kraniale Anteil, spricht dies für eine transparenzmindernde Läsion im Unterlappen
  • 2. Schritt: Pathologien lokalisieren → Abgrenzen der vier Silhouetten
    • Rechter Herzrand
    • Linker Herzrand
    • Rechte Zwerchfellhälfte
    • Linke Zwerchfellhälfte
  • 3. Schritt: Pathologien beschreiben → siehe: Beschreiben einer Pathologie im Röntgen-Thorax
• Lungengefäße
  • Physiologischerweise verjüngen sich die Lungengefäße zunehmend von zentral nach peripher (=hilifugale Kaliberreduktion), so dass 2 cm subpleural keine Gefäße mehr erkennbar sind.
  • Im Stehen sind die kaudalen Lungenabschnitte aufgrund der Schwerkraft in der Regel stärker perfundiert als die kranialen Lungenabschnitte, daher haben die Gefäße der kaudalen Lungenabschnitte einen größeren Durchmesser als die Gefäße der kranialen Lungenabschnitte.
  • Liegt der Patient, kommt es zu einer Umverteilung der Lungendurchblutung: Die kranialen Gefäße sind stärker durchblutet und ihr Durchmesser vergrößert sich.

Bei einer Präsentation oder in einem Röntgenbefund könnte bei der Beurteilung der Atemwege und der Lunge folgende Formulierung verwendet werden:

„Die Trachea ist mittelständig und die Bronchien sind frei einsehbar. Die Lungen sind seitengleich frei belüftet.“

Hilusregion

Rein anatomisch gesehen gehören zu den Strukturen des Hilus die Lungengefäße, die Hauptbronchien und Lymphknoten. In einem Röntgen-Normalbefund sind jedoch hauptsächlich die Pulmonalarterien mit ihren Aufzweigungen sowie die Oberlappenvenen an der Formgebung des Hilus beteiligt. Häufig wird der Hilus als pathologisch bezeichnet, obwohl er noch im Bereich des physiologischen liegt und umgekehrt. Ein Gefühl dafür, was „normal“ ist und was nicht, wird man vermutlich erst nach etlichen Normalbefunden bekommen, die folgenden Grundsätze helfen jedoch dabei, Pathologien zu erkennen.

Anatomische Strukturen

• Rechter Hilus
• Linker Hilus

Beurteilung

• Position
  • In der Regel steht der linke Hilus 2 cm höher als der rechte Hilus
  • In seltenen Fällen stehen beide Hili gleich hoch
  • Steht jedoch der rechte Hilus höher als der linke, sollte an einen pathologischen Prozess gedacht werden, der die Lage des Hilus auf einer Seite verändert
  • Ist die Position eines Hilus verändert, stellt sich die Frage, wodurch die Lageänderung zustande gekommen ist
• Abgrenzbarkeit
  • Beide Hili sollten mit ihren Gefäßen scharf abgrenzbar sein
  • Die Gefäße sollten - wenn sie orthogonal getroffen sind - in etwa das gleiche Kaliber aufweisen wie der begleitende Bronchus
• Dichte und Größe
  • Beide Hili sollten eine ähnliche Dichte aufweisen
  • Beide Hili sollten in etwa gleich groß sein
  • Größenbestimmung der Interlobärarterie rechts: physiologischerweise <16 mm (Männer) bzw. <15 mm (Frauen)
  • Die Größe der linken Pulmonalarterie kann vor allem im Seitbild beurteilt werden, Grenzwerte existieren hier jedoch nicht

Bei einer Präsentation oder in einem Röntgenbefund könnte bei der Beurteilung der Hili folgende Formulierung verwendet werden:

„Die Hili sind beidseits regelrecht konfiguriert.“

Mediastinum

Das Mediastinum projiziert sich mittelständig auf den Thorax und besteht aus einer Vielzahl von anatomischen Strukturen, die jedoch nicht alle für die Röntgenanatomie relevant sind. Kommt es durch eine Raumforderung zu einer Konturveränderung des Mediastinums, ist heutzutage in der Regel ein CT zur weiteren Abklärung indiziert.

Anatomische Strukturen

• Im Röntgenbild sichtbare Strukturen
  • Herz
  • Aorta
  • Gefäße
  • Trachea und Hauptbronchien
• Normalerweise nicht im Röntgenbild sichtbar
  • Ösophagus
  • Beim Kind: Thymus

Radiologische Darstellung

p.a.-Aufnahme

Seitliche Aufnahme

Beurteilung

• Oberes Mediastinum
  • Trachea mittelständig und nicht stenosiert
  • Normale Breite des oberen Mediastinums
  • Normale Konfiguration der mediastinalen Silhouette
• Unteres Mediastinum
  • Scharfe Abgrenzbarkeit der Mediastinalränder
  • Scharfe Abgrenzbarkeit der übrigen mediastinalen Strukturen
    • Azygoösophagealer Recessus
    • Aorta descendens
  • Normale/physiologische Konfiguration der mediastinalen Silhouette
  • Herzgröße („Herzschatten“)
    • HTQ (=Herz-Thorax-Quotient)
    • Häufig wird die englische Bezeichnung CTR (=„cardio thoracic ratio“) verwendet
    • Maximaler horizontaler Herzdurchmesser wird in Relation zum maximalen horizontalen Innendurchmesser des Thorax gesetzt (Herzdurchmesser/Thoraxdurchmesser)
    • Wert sollte unter 0,5 liegen
    • Sonderfall: Liegendaufnahme
      • Artifizielle Vergrößerung des Herzens
      • Bei einem vergrößert erscheinenden Herzen in der Liegendaufnahme kann nicht zwischen einer tatsächlichen Vergrößerung und einer artifiziellen Vergrößerung unterschieden werden, daher darf bei einem HTQ >0,5 nicht von einem vergrößerten Herzen gesprochen werden.
      • Erscheint das Herz jedoch in einer Liegendaufnahme trotz artifizieller Vergrößerung normal groß (HTQ <0,5), darf es als normal groß bezeichnet werden.
• Vorgehen
  • 1. Schritt: Mediastinalränder in der p.a.-Aufnahme abgrenzen
  • 2. Schritt: Mediastinalränder in der Seitaufnahme abgrenzen
  • 3. Schritt: In der Seitaufnahme Zuordnung von Pathologien zu den mediastinalen Kompartimenten

Bei einer Präsentation oder in einem Röntgenbefund könnte bei der Beurteilung des Mediastinums folgende Formulierung verwendet werden:

„Das Mediastinum ist mittelständig und die Konturen des Mediastinums sind scharf abgrenzbar. Es gibt keine Hinweise auf eine Raumforderung. Die Herzgröße ist physiologisch.“

Studientelegramme zum Thema

• One-Minute Telegram (aus unserer englischsprachigen Redaktion)
  • One-Minute Telegram 13-2020-1/3: Robots vs. residents: who can interpret chest x-rays better?

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